상 담 신 청 서

이 름				성별				생년월일				관계		□본인 □기타( )
소속	학생	학과(전공) 학년(기)								학번					연락처	집
																핸드폰
	교직원	소속: 직급:								교번
신분		□학부생 □대학원생 □교수/강사 □직원 □기타( )								이메일
상담신청 경위		□ 홈페이지 □ 안내 팜플렛 및 홍보물 □ 지인의 권유( ) □ 스스로의 필요에 의해서 □ 기타 ( )
상담신청 내용
구분		1. 성희롱·성폭력 신고 접수								2. 고충상담
성 (성희롱· 성폭력)		□ 성희롱·성폭력 성희롱( ) 성추행( ) 성폭력( ) 데이트폭력( ) 불법촬영( ) 스토킹( ) 기타( ) □ 성희롱∙성폭력 여부의 판단 □ 정보제공 (신고절차 등) □ 기타 ( )								□ 성희롱∙성폭력으로 인한 심리적인 어려움 (정서적 문제, 불면, 주의집중 곤란 등) □ 연인관계의 어려움 □ 성문제(성 불편감, 성중독 등) □ 기타 ( )
상담신청 목적		상담 신청 이유를 구체적으로 적어주세요.
가능한 상담시간 체크 (중복가능)			9-10		10-11		11-12		점심시간		13-14		14-15				15-16		16-17
		월
		화
		수
		목
		금

※상담신청서 작성 후 이메일 신청 혹은 방문 신청

└양성평등상담실: gendereq@eulji.ac.kr

을지대학교 양성평등상담실